กรด-ด่างของร่างกาย / ความผิดปกติ
Acid-Base Disorder /Approach to
ก. สิ่งที่สำคัญที่สุดที่จะช่วยวินิจฉัยความผิดปกติของ สภาวะ ความเป็นกรด-ด่างของร่างกาย: -คือรายละเอียดที่ได้จากการซักประวัติตรวจร่างกาย ประวัติการสูญเสียน้ำออกทางอาเจียน ทำให้เรานึกถึง metabolic alkalosis -การเสียน้ำทางอุจจาระมากๆ / ทำให้เรานึกถึง metabolic acidosis -ความผิดปกติของระบบการหายใจ เช่น โรคไอเรื้อรัง / ทำให้นึกถึง respiratory acidosis หรือ mixed respiratory และ metabolic alkalosis เป็นต้น
ข. การตรวจร่างกายที่สำคัญ: -ได้แก่ การตรวจดูสภาพน้ำเกิน-น้ำขาดของร่างกายลักษณะการหายใจ ความผิดปกติของระบบการหายใจและความผิดปกติอื่น ๆ -มักพบสภาพขาดน้ำ (ECF volume deficit) ร่วมกับ metabolic alkalosis เช่น จากอาเจียน หรือภายหลังได้ยาขับปัสสาวะมาเป็นเวลานาน ๆ -การมีการหายใจเร็ว (hyperventilation) / เช่นในโรคสมองบางอย่างทำให้เกิด respiratory alkalosis ได้ -การหายใจช้า/ มักมี hypercapnia,hypoxia และ respiratory acidosis Kussmaul's breathing / คือลักษณะการหายใจที่พบใน metabolic acidosis มีลักษณะลึก โดยอัตราการหายใจอาจจะเพิ่มหรือไม่เพิ่มขึ้นก็ได้ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจอื่น ๆ เช่น kyphosis, scoliosis, barrel-shape thoracic cage, Cheyne - Stoke respiration อาจเป็นเครื่องชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยมี respiratory acidosis อยู่ก็ได้
ค. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
1.Blood count: -ภาวะ acidosis / ภาวะ physical stress อย่างหนึ่งต่อร่างกาย อาจทำให้เกิดมี leukocytosis หรือ shift to the left ได้
2. serum potassium: -ในภาวะ acidosis / มีการขับ potassium ออกจากเซลล์เพื่อแลกกับ H+ ใน plasma ซึ่งจะเข้าไปในเซลล์แทน - serum potassium / จะสูงกล่าวปกติได้ ในภาวะที่มี acidosis (จะเกิด hyperkalemia เฉพาะใน inorganic acidosis เช่น ได้รับ HCl -organic acidosis / มักไม่เกิด hyperkalemia -ภาวะ metabolic alkalosis/ มีผลไม่มากต่อ serum potassium (pH เพิ่มขึ้น 0.1 ทำให้ serum potassium ลดลง 0.3) hypokalemia ก็สามารถทำให้เกิด alkalosis ได้ อาจเนื่องมาจากมี associated chloride deficit หรืออาจเกิดจาก hypokalemia กระตุ้น bicarbonate reabsorption และ ammonia production ที่ proximal tubule และกระตุ้น H+ secretion ที่ distal tubule
3. สมการ Henderson-Hassalbach equation: -Acid-base balance ของร่างกาย อาศัย buffer ที่สำคัญคือ carbonic acid-carbonate system เป็นพื้นฐาน อาจแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่าง carbonic acid และ carbonate -เนื่องจาก plasma bicarbonate (จะสูงหรือต่ำ) / ถูกควบคุมโดยการทำงานของไต -ส่วนค่า PCO2 (จะสูงหรือต่ำ)/ ถูกควบคุมโดยการหายใจที่ปอด เราจะสรุปได้ว่าความสัมพันธ์ระหว่างการทำงานของไตกับปอด เป็นตัวควบคุมระดับ pH ของเลือดให้คงที่ ตัวอย่างเช่นถ้า plasma bicarbonate เพิ่มขึ้น มีแนวโน้มที่ pH จะเพิ่มขึ้น -ถ้าร่างกายสามารถเพิ่ม PCO2 ตามโดยรักษาสัดส่วน [HCO3] / [H2CO2] ให้ได้ 20 : 1 อยู่ตลอดไปแล้ว pH ของเลือดจะคงตัวอยู่ที่ 7.4 -กรณีที่ plasma bicarbonate มีค่าลดลง / มีแนวโน้มที่ pH จะลดลง เว้นแต่ถ้า PCO2 ก็มีแนวโน้มที่ pH จะลดลง -ถ้า PCO2 ลดลงตามจนทำให้สัดส่วน [HCO3] / [H2/CO3] คงตัวอยู่ที่ 20 : 1 pH ก็จะสามารถคงอยู่ที่ 7.4 ได้ -metabolic acidosis หรือ alkalosis / เมื่อเกิด ตัวที่เป็นปฐมเหตุที่จะเกิดเปลี่ยนแปลงก่อน คือ bicarbonate -การเปลี่ยนแปลงของการหายใจซึ่งควบคุมระดับของ PCO2 / เป็นผลตามมาทีหลัง - respiratory acidosis หรือ alkalosis / ปฐมเหตุที่เกิดขึ้นก่อน คือการเปลี่ยนแปลงของระบบการหายใจ ควบคุม PCO2 ส่วนการเปลี่ยนแปลงของ metabolic component (คือ serum bicarbonate) เป็นผลที่จะเกิดตามมา
การคำนวณความผิดปกติของ acid-base balance โดยใช้สูตร:
1. Metabolic Acidosis: -สูตรที่ 1 Expected PCO2 = (1.5 x measured HCO3 + 8] 2 -สูตรที่ 2 PCO2 ลดลง 1-1.3 mmHg ต่อ 1 mEq/L ที่ลดลงของ serum bicarbonate
2. Metabolic Alkalosis: -สูตรที่ใช้สำหรับ metabolic alkalosis มีได้ต่าง ๆ กัน -สูตรที่ 1 PCO2 = 0.9 x [HCO3] + 15.6 -สูตรที่ 2 PCO2= 0.9 x [HCO3] + 9 -สูตรที่ 3 PCO2 เพิ่มขึ้น 0.6 mmHg ทุก 1mEq/L ของ serum bicarbonate -การที่มีหลายสูตรเพราะ respiratory response ต่อการเกิด metabolic alkalosis เกิดได้ต่างๆ กันแล้วแต่โรคที่เป็นอยู่เดิม -ขอให้สังเกตว่าใน metabolic alkalosis ค่า PCO2 ไม่ควรเพิ่มขึ้นเกินกว่า 60 mmHg ถ้า PCO2 เกินกว่านี้จะต้องหาว่ามี respiratory acidosis ร่วมอยู่เป็นปฐมเหตุด้วยหรือไม่
3. Acute Respiratory Acidosis: -ภายใน 12 ชม. หากยังไม่มี compensation พบว่า serum bicarbonate เพิ่มขึ้น 1 mEq/L ทุก 10 mmHg ของ PCO2 ที่เพิ่มขึ้น(ขอให้สังเกตว่าใน acute repiratory acidosis การเปลี่ยนแปลงของ serum bicarbonate มีน้อยเมื่อเทียบกับการเปลี่ยนแปลงของ PCO2)
4. Chronic Respiratory Acidosis: -Serum bicarbonate เพิ่มขึ้น 3.5 mEq/L ทุก ๆ 10 mmHg ของ PCO2 ที่เพิ่มขึ้น
5. Acute Respiratory Alkalosis: -Serum bicarbonate ลดลง 2 mEq/L ทุก ๆ 10 mmHg ของ PCO2 ที่ลดลง
6. Chronic Respiratory Alkalosis: -Serum bicarbonate ลดลง 5 mEq/L ทุก ๆ 10 mmHg ของ PCO2 ที่ลดลง
