กรดของร่างกายที๋ผิดปกติที่เกี่ยงกับกรดแลคติค
Acidosis/Lactic
สาเหตุ: -Type A: Poor tissue perfusion -Shock : hypovolemic, septic, cardiogenic -Carbon monoxide poisoning -Acute hypoxemia -Type B: Normal tissue perfusion -จาก common metabolic disease : เบาหวาน, liver failure, renal failure, infection, leukemia, pancreatitis, anemia, poliomyelitis -จากการได้รับยาหรือสารพิษอื่น ๆ เข้าไป : phenformin, metformin, ethanol, methanol, salicylate, sorbitol, streptozotocin, isoniazid -จากโรคทางกรรมพันธุ์ : Glucose - 6 - phosphatase deficiency (type 1 glycogenesis), Fructose, 1, 6-diphosphatase deficiency, Pyruvate carboxylase, pyruvate dehydrogenase deficiency, methylmalonic aciduria -อื่น ๆ เช่น ภาวะที่มีการ absorption ของ D-lactic acid ในโรคที่มี short-bowel syndrome -เมื่อผู้ป่วยมี high anion gapacidosis และยังหาคำอธิบายอื่นๆ ของ anion gap/ยังไม่ได้จะต้องนึกถึง lactic acidosisก่อนเสมอ
การพิเคราะห์แยกโรคตามสาเหตุ: -แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆคือ Type A และ Type B -Type A / type shock จาก cardiogenic hypovolemic หรือ septic shock ภาวะ carbon monoxide poisoning และภาวะ acute hypoxemia -การมี low tissue perfusion / ทำให้เซลล์ของร่างกายไม่สามารถเปลี่ยน lactate ให้กลับเป็น bicarbonate ได้ทันเนื่องจากขาด -NAD / มีการสะสม lactic acid อย่างรวดเร็วเกินกว่าตับจะทำลายได้ทัน -สาเหตุในกลุ่ม type A/ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด lactic acidosis ได้ บ่อยๆ ความรุนแรงของ lactic acidosis ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะ hypoperfusion ที่มีผลต่อร่างกายผู้ป่วยรายนั้น ๆ -โรคทางอายุรกรรมหลายๆ อย่าง/ ที่ทำให้เกิดภาวะ lactic acidemia ขึ้นได้โดยไม่จำเป็นต้องมีภาวะ low tissue perfusion ร่วมด้วย / ตัวอย่างเช่น โรคของตับ เช่นตับแข็งทำให้ตับเสื่อมสมรรถภาพ ในการทำลาย lactate ที่มีในกระแสโลหิต ในภาวะ leukemia จะมีการสังเคราะห์ lactic acid จาก leukemia cell เพิ่มขึ้น โรคเบาหวาน -ยาหลายชนิดมีผลกระทบต่อ lactic acid metabolism/ เช่นยาในกลุ่ม biguanide จะกระตุ้น anaerobic respiration ทำให้เกิดผลข้างเคียงของการใช้ยา คือ lactic acidosis โดยเฉพาะ phenformin ประมาณ 40% ของผู้ป่วยที่มี salicylate poisoning จะมี lactic acidosis รวมอยู่ด้วยเกิดจากยากระตุ้นการสร้าง lactic acid หรือเกิดจากการมี hypoglycemia กระตุ้นการสร้าง lactic acid -poisoning จาก ethanol,methanol หรือ ethylene acid / อาจพบ metabolic acidosis จาก lactic acid -cyanide poisoning/ ยับยั้ง oxidative phosphorylation ของเซลล์ จึงเป็นการ กระตุ้นการสร้าง lactic acid มากขึ้นได้ -โรคทางกรรมพันธุ์ต่าง ๆ ที่มีผลกระทบต่อขบวนการ gluconeogenesis หรือขบวนการ oxidation ของ pyruvate ใน Kreb's cycle / อาจทำให้เกิด lactic acidosis ได้เช่นกัน -ภาวะ D-lactic acidosis/ เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด jejunoileal bypass, small bowel resection -ผู้ป่วยมี metabolic acidosis / โดยเฉพาะภายหลังการ รับประทานอาหารที่มี carbohydrate สูง -ผู้ป่วยมีอาการระบบประสาท/ confusion, cerebellar ataxia,slurred speech และ loss of memory - lactic acidosis ที่เกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ/ เป็นแบบที่เรียกว่า idiopathic form -กระบวนการ anaerobic glycolysis / จะสลาย glucose 1 mol เพื่อได้เป็น pyruvate 2 mol และได้ 4 ATP pyruvate จะเคลื่อนที่เข้าสู่ภายใน mitochondria เพื่อเข้าสู่กระบวนการ Kreb's cycle และ oxidative phosphorylation -อวัยวะของร่างกายบางอย่างจะสร้าง lactate ในขณะที่บางอย่างจะเปลี่ยน lactate ให้กลับไปเป็น pyruvate ได้ -ในสภาวะปกติปริมาณ lactate ที่สร้างขึ้นกับปริมาณที่ถูกเปลี่ยนกลับไปเป็น pyruvate จะใกล้เคียงกัน
สมดุลของ lactic acid อาจเปลี่ยนแปลงไปได้โดยกลไก 2 ประการคือ: -1. over production -ปกติ lactic ถูกสร้างขึ้นวันละประมาณ 15-20 mmol นน.ตัว 1 กก/วัน -ร่างกายอาจมีการสร้าง lactic acid มากขึ้น เช่นในภาวะที่กล้ามเนื้อการทำงานมาก เช่น ในระหว่างการออกกำลังกาย ในระหว่างการชัก (convulsion) โรค leukemia บางชนิด ในภาวะที่มี hyperventilation -2. underutilization ของ lactate -ตับเป็นอวัยวะที่สำคัญในการกำจัด lactate -ไตจะมีการ uptake lactate เข้าไปประมาณ 30 % ของปริมาณ lactate ที่จะต้องถูกทำลายทั้งหมด -เมื่อเกิดความผิดปกติในร่างกายที่ทำเมื่อเกิดความผิดปกติในร่างกายที่ทำให้การสร้าง lactic acid ขึ้นเป็นจำนวนมากความสามารถในการเปลี่ยนแปลง lactate ให้เป็น pyruvate ในอวัยวะต่าง ๆ เหล่านี้อาจเพิ่มมากขึ้น -ที่ตับ/ มีปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอกหลาย ๆ อย่างที่มีผลกระต่อ lactate consumption ได้แก่ -โรคของตับเอง -blood flow มาที่ตับไม่ดี ทำให้ hepatic clearance ลดลง เช่น ในภาวะ shock หรือมี low perfusion จากสาเหตุอื่น ๆ -มีความผิดปกติในการขนส่ง lactate ไปเป็น pyruvate -ภาวะ underutilization ของ lactate / เป็นกลไกที่สำคัญที่ทำให้เกิด lactic acidosis ในโรคต่าง ๆ สำคัญมากกว่าภาวะ overproduction ของ lactate เสียด้วยซ้ำ
อาการแสดง: -lactic acidosis/ มีได้แตกต่างกันมาก แล้วปัจจัยต่าง ๆ ประการ -การพบ hyperventiation การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว (consciousness) และ metabolic acidosis ที่หาสาเหตุไม่ได้ ทำให้เราต้องนึกว่าอาจเกิดจาก lactic acidosis ไว้ด้วยเสมอ -อาจพบหรือไม่พบภาวะ hyperglycemia, hyperkalemia ก็ได้
การวินิจฉัย: -การรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด lactic acidosis เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด - ในกลุ่ม lactic acidosis type A / การแก้ปัญหาเรื่อง low tissue perfusion จึงเป็นประเด็นที่มีความสำคัญมากที่สุด -การใช้ vasoconstrictor agent / เช่น noradrenalin,aramine เพื่อเพิ่มความดันโลหิต เป็นการแก้ปัญหาที่ไม่ตรงจุด จะเกิดผลเสียตามมาคือ tissue perfusion กลับเลวลงและมี lactic acid production เพิ่มขึ้น -การให้ alkali เพื่อแก้ภาวะ acidosis / ควรกระทำในรายที่มี severe acidosis คือ arterial pH < 7.1 -การใช้ alkali treatment/ อาจทำให้ภาวะ acidosis เลวลง -ในขณะที่ให้ bicarbonate เพื่อแก้ไข acidosis/ เรากำลังเพิ่ม blood volume ด้วยในผู้ป่วยที่หัวใจไม่ค่อยดีอยู่แล้ว หรือผู้ป่วยที่มี acidosis มาก ๆ อาจทำให้เกิดภาวะ acute heart failure ได้ -การให้ bicarbonate ในผู้ป่วยที่มี acidosis / ต้องให้ด้วยความระมัดระวัง -การใช้ reducing agent คือ methylene blue จะช่วยเปลี่ยน redox state ของสัดส่วน NADH / NAD+ ทำให้ lactate ถูกเปลี่ยนกลับมาเป็น pyruvate ได้เร็วขึ้น -dichloroacetate / สารออกฤทธิ์กระตุ้น pyruvate dehydrogenase จะช่วยให้กล้ามเนื้อมี consumption ของ lactate เพิ่มขึ้น
